Diagnóstico de hipertensión arterial, últimas guías [apuntes]

He revisado este fin de semana las secciones de las últimas guías de hipertensión arterial que corresponden al diagnóstico, medición de la tensión arterial, y uso de AMPA y MAPA en esas situaciones. Como lo he resumido en unos apuntes, lo comparto en una entrada.

Referencias:

  • (N) Guia NICE (act 2016)
  • (EU) 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
  • (US) 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults

Medición de la tensión

  • Tomar pulso previamente a la toma de tensión arterial (TA): los dispositivos automáticos pueden no medir de forma exacta en caso de arritmia. En pacientes con arritmia, utilizar medición manual (N, EU). (NOTA: recomendación basada en que la mayor parte de los dispositivos semiautomáticos no son adecuados para la toma de tensión en caso de arritmia).
  • Condiciones estandarizadas:
    • Importancia del entorno y la comodidad del paciente (N, EU, US) al tomar la tensión en consulta.
    • Toma tras 5 minutos sentado en ambiente tranquilo antes de la medición (EU, US).
    • Brazo extendido y apoyado (N, EU US), manguito a la altura del corazón (EU, US).
    • Intervalo de 1-2 minutos entre tomas (EU, US).
  • Cuando se esté considerando el diagnóstico, medir la TA en ambos brazos, al menos la primera vez, usando el brazo con valores más elevados como referencia (N, EU)
    • Si la diferencia es >20 mmHg la primera vez, repetir la medida (N).
    • Una diferencia de >15 mmHg se relaciona con mayor riesgo cardiovascular por aterosclerosis (EU).
  • ¿Cuántas tomas realizar en cada sesión?
    • NICE: Si la primera medida en consulta es ≥140/90, hacer una segunda medición. Si la segunda es diferente a la primera, hacer una tercera, y anotar la menor de las dos últimas mediciones como la TA del paciente.
    • ESC/ESH: hacer tres mediciones, con mediciones adicionales si las dos primeras difieren >10 mmHg. Se registra la media de las dos últimas.

Diagnóstico de hipertensión

  • Si la tensión es ≥140/90 , utilizar método de medición fuera de la consulta, ya sea AMPA o MAPA (EU, US). También para titular dosis de fármacos (US).
    • Se puede establecer diagnóstico (ESC/ESH) mediante varias medidas de TA realizadas en distintas visitas. El número de visitas y el intervalo varía según la severidad de la TA y la presencia o no de enfermedad cardiovascular (ECV) o lesión de órgano diana (LOD), Por ejemplo, en HTA grado I (140-159/90-99) sin lesión de órgano diana, las visitas pueden extenderse durante varios meses.
  • Antes de etiquetar a una persona con diagnóstico de hipertensión, es importante utilizar una media basada en ≥2 lecturas obtenidas en ≥2 ocasiones.
  • Si la hipertensión es severa (≥180/110), considerar el inicio del tratamiento sin esperar a AMPA o MAPA (N, ESC/ESH).
  • ESC/ESH: Comentario acerca de la “medida de presión arterial en consulta no presenciada” (unattended office blood pressure measurement), que arroja valores menores que la toma convencional de TA en consulta.
  • La cuantificación del riesgo cardiovascular es una parte importante del proceso de estratificación en pacientes con HTA. La guía ESC/ESH establece 4 categorías de riesgo.
  • Mientras se confirma la hipertensión, investigar posible lesión de órgano diana (como hipertrofia de ventrículo izquierdo, enfermedad renal crónica o retinopatía hipertensiva), y evaluar el riesgo cardiovascular con la herramienta adecuada (N).
  • SI no se confirma hipertensión, hacer controles al menos cada 5 años, o con más frecuencia en personas con cifras cercanas a 140/90 (N).
    • ESC/ESH hace recomendaciones de distinta periodicidad de control de TA en pacientes con TA óptima, normal y normal-alta.
TA en consultaNICE (2016)ESC/ESH (2018)AHA/ACC (2017)
<120/80NormalÓptimaNormal
120-129/<80NormalNormal (120-129/80-84)Elevada
130-139/80-89NormalNormal alta (≥130/85)Alta
140-159/90-99Hipertensión Estadío 1Hipertensión Grado 1Hipertensión estadío 1
160-179/100-109Hipertensión Estadío 2Hipertensión Grado 2Hipertensión estadío 2
≥180/110Hipertensión severaHipertensión Grado 3Hipertensión estadío 2 (≥180/120: crisis hipertensiva)
  • ESC/ESH utiliza la definición de hipertensión la ≥140/90, ya que es aquella en la que se ha encontrado que los beneficios en el tratamiento (estilos de vida o fármacos) superan claramente a sus riesgos, documentado en ensayos clínicos.

¿AMPA o MAPA?

  • NICE recomienda MAPA, pero considera AMPA una alternativa adecuada si el paciente no la tolera.
  • La guía AHA/ACC (US), señala: “el MAPA es generalmente aceptado como el mejor método de medición fuera de la consulta, el AMPA tiene mayor aplicabilidad en la práctica clínica”.
    • Existe amplia evidencia de que la MAPA es predictor de eventos cardiovasculares (USPSTK), pero un pequeño cuerpo de evidencia sugiere que AMPA podría tener un poder predictor similar (US).
    • El nuevo punto de corte para el diagnóstico y el control de PA clínica de 130/80 mmHg sería similar al obtenido por la AMPA (US).
    • Tanto los hipertensos tratados con efecto de bata blanca como los de mal control enmascarado detectados por AMPA son candidatos a una confirmación mediante MAPA (US).

ESC/ESH: Indicaciones de MAPA y AMPA (cualquiera de los dos)

  • Situaciones en las que la HTA de bata blanca es más frecuente, pe:
    • HTA grado I en consulta.
    • Marcada elevación de TA sin lesión de órgano diana.
  • Situaciones en los que la HTA enmascarada es más frecuente, pe:
    • HTA normal-alta en consulta (130-139/85-89).
    • TA en consulta normal en individuos con lesión de órgano diana o RCV elevado.
  • Hipotensión postural y postprandial en pacientes no tratados y tratados.
  • Evaluación de hipertensión resistente
    • Evaluación de control de TA, especialmente en pacientes tratados de alto riesgo.
    • Respuesta exagerada de TA a ejercicio.
  • Cuando hay una variabilidad considerable en la TA en consulta.
  • Evaluación de síntomas compatibles con hipotensión durante el tratamiento.
  • Indicaciones específicas de MAPA en vez de AMPA:
    • Evaluación de valores de TA nocturna y estado “dipping” (pe: sospecha de hipertensión nocturna, como en apnea del sueño, enfermedad renal crónica, diabetes, hipertensión endocrina o disfunción autonómica).

Recomendaciones para AMPA (ESC/ESH):

  • Media de todas las medidas realizadas con un tensiómetro semiautomático, al menos 3 días, pero preferiblemente 6-7 días antes de cada visita.
  • Hacer mediciones de mañana y tarde, 2 tomas en cada sesión, separadas 1-2 minutos.
  • Umbral diagnóstico ≥135/85 mmHg (equivalente a ≥140/90 mmHg en consulta.
  • Predice mejor que PA en consulta la mortalidad y la morbilidad cardiovascular.

Cribado de hipertensión secundaria (US)

  • Necesario en nueva aparición o hipertensión no controlada en adultos, en estos casos:
    • Resistencia a ≥3 fármacos.
    • Inicio brusco.
    • <30 años.
    • Excesivo daño orgánico (enfermedad cerebrovascular, retinopatía, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica (ERC), enfermerdad arterial periférica, albuminuria) o por el inicio de hipertensión diastólica en ancianos o en la presencia de hiperpotasemia no provocada o excesiva.
  • El cribado incluye la valoración de ERC, enfermedad renovascular, hiperaldosteronismo primario, apnea del sueño, hipertensión inducida por fármacos (AINE; esteroides/andrógenos, descongestivos, cafeina, IMAO) e hipertensión inducida por alcohol. Si están presentes características más específicas, está indicado estudio de causas poco frecuentes (feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congénita, hipotiroidismo, hipertiroidismo, y coartación de aorta).