[Notas] Repensando el manejo de la diabetes tipo II

Dos materiales interesantes publicados este año sobre diabetes tipo 2:

1) Entrada de Carlos Oropesa en su blog Sala de lectura: (Diabetes Care) Tendencias en la utilización de antidiabéticos, control glucémico e hipoglucemias.

  • “[..] el estudio de hoy, pese a sus limitaciones (observacional, retrospectivo, análisis de datos administrativos) y sus problemas de validez externa (población norteamericana, sistema sanitario diferente) concluye que, pese a la gran modificación que han experimentado los patrones de prescripción de antidiabéticos en los últimos años, al son de una intensísima promoción comercial, el avance -en los parámetros analizados- ha sido nulo.”
  • “Hipoglucemias y peso han sido el mantra que ha permitido en el estudio de hoy (y en nuestro país) disparar la prescripción de iDPP4 fármacos que, hasta la fecha, han demostrado resultados clínicos incoloros, inodoros e insípidos. A ellos apuntan los autores del estudio como responsables de la falta de mejora en el control glucémico, máxime cuando, al parecer, handesplazado a las más eficaces (en este aspecto) SU. En cuanto a las hipoglucemias, resulta epatante que, ahora que -por fin- hemos conseguido hacer que éstas doblen la rodilla, no hayan disminuido, lo que puede deberse al ansia insulinizadora que nos invade, alentada por algunas guías.”
2) Glycemic Control for Patients With Type 2 Diabetes Mellitus Our Evolving Faith in the Face of Evidence (Rodríguez-Gutierrez R, Montori VM, Circ Cardiovasc Qual Outcomes Sept 2016)
  • El estudio intenta determinar el impacto en complicaciones micro y macrovasculares de los objetivos más ajustados (<6,5 o 7% HbA1c) de control glucémico (que se recomiendan en las guías clínicas desde 1998), en los artículos publicados desde 2006 a 2015.
  • A pesar de las claras recomendaciones sobre el beneficio de objetivos más ajustados, no se ha demostrado impacto de éstos frente a objetivos menos ajustados (7-8,5% HbA1c) en complicaciones micro o macrovasculares. Así, no se observa disminución del riesgo de diálisis/transplante o fallo renal, ceguera o neuropatía. Tampoco en muerte por todas las causas, mortalidad cardiovascular o ictus. Si se observa una reducción del 15% del riesgo relativo de infarto no mortal. La excepción fue el estudio ADVANCE, que mostró una reducción del 65% en el riesgo de enfermedad renal terminal o diálisis, pero con in IC muy amplio (17-85%). El efecto en amputaciones es poco preciso, debido al pequeño número de eventos.
  • Desde 2008 (estudio ACCORD), pocas guías defienden el beneficio de objetivos de control <7% HbA1c en las complicaciones macrovasculares, pero no se han modificado esas recomendaciones para reducir complicaciones microvasculares, quizás por los datos en variables intermedias (subrogadas) como microalbuminuria, o el uso de variables de resultado combinadas.
Montori Diabetes 2016.png
Las conclusiones del artículo de Rodríguez-Gutierrez y Montori sirven para esta entrada en su conjunto: el unánime consenso en favor de un control glucémico estricto es más fuerte que las pruebas que lo sostienen. Eso lleva a intervenciones centradas en el control glucémico y la aprobación de fármacos solamente en función de su efecto antihiperglucemiante, sin precisar pruebas en la reducción de complicaciones. Es preciso cierto escepticismo para avanzar en el cuidado de la diabetes, que quizás se está reflejando en recomendaciones más recientes donde se flexibilizan los objetivos de HbA1c en pacientes con hipoglucemias severas recurrentes, pacientes pluripatológicos o con una expectativa de vida limitada, o se proponen objetivos de control consensuados con el paciente.
Es precisa una visión más amplia que la del estricto control glucémico (moderación que no debe confundirse con la inercia o el nihilismo terapéutico) y tener en cuenta otras intervenciones que cuentan con suficiente evidencia científica.

mano-diabetes

Intervenciones para el manejo de a diabetes, en orden decreciente de beneficio. Fuente: “Lending a Hand” to Patients with Type 2 Diabetes: A Simple Way to Communicate Treatment Goals. Am Fam Physician. 2014 Feb 15;89(4):256-258.

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