¿Tromboprofilaxis 3 semanas tras operar el juanete?

No es infrecuente que, tras una intervención por hallux valgus, el paciente reciba al alta indicación de heparinas de bajo peso molecular como tromboprofilaxis. Últimamente he visto un par de indicaciones de 3 semanas en personas que deambulaban al día siguiente de la intervención. Así que me he animado a revisar el asunto.

¿Está indicada la tromboprofilaxis farmacológica tras cirugía de hallux valgus?

En la bibliografía revisada, la cirugía de antepié, con apoyo inmediato protegido con calzado ortopédico, tiene un bajo riesgo tromboembólico, por lo que la decisión de tromboprofilaxis debe individuarse según el riesgo del propio paciente. Una publicación (Radl R et al, 2003) recomienda su utilización en mayores de 60 años.

  • Laffenêtre O et al. Hallux valgus: definición, fisiopatología, exploración física y radiográfica, principios del tratamiento. EMC Podología, March 2012. Volume 14, Issue 1, 1-11.
  • Radl R et al. Venous thrombosis after hallux valgus surgery. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jul;85-A(7):1204-8.

Cuando se realiza profilaxis farmacológica, la opción elegida en los ensayos suele ser una heparina de bajo peso molecular (HBMP) durante 10 días.

  • Díaz R. Tratamiento del hallux valgus moderado y severo mediante doble osteotomía percutánea del primer metatarsiano. Revista Española de Cirugia Ortopedica y Traumatologia, 2015-01-01, Volume 59, Issue 1, 52-58.
  • Viladot R et al. Hallux Valgus: A modified Kramer osteotomy. Foot and Ankle Surgery, 2007-01-01, Volume 13, Issue 3, 126-31.

Tromboprofilaxis en lesiones o cirugía de pie y tobillo

La cirugía de hallux valgus se enmarca en los protocolos de cirugía de pie y tobillo. En ese contexto, los puntos que creo fundamentales son los siguientes:

  • La evidencia actual va en contra del uso generalizado de tromboprofilaxis farmacológica tras la cirugía de pie y de tobillo o en lesiones a ese nivel que requieran inmovilización, debido a que la incidencia de trombosis venosa sintomática es baja, y con poca tendencia a la progresión.
  • El balance riesgo-beneficio varía según el riesgo individual de sangrado y trombosis. No hay modelos de predicción de riesgo validados en cirugía o lesiones de pie y tobillo. Los factores más relacionados con trombosis son: antecedente de TEV previo, cáncer reciente (menos de 6 meses) o activo, estado de hipercoagulabilidad o inmovilización prolongada de la extremidad. Junto a esos factores de riesgo primarios, debemos considerar unos factores de riesgo secundarios por sus implicaciones en el tipo y duración de la tromboprofilaxis a emplear (Consenso ACFAS, 2015). Pueden verse en el esquema de esta entrada.
  • Las HBPM son el fármaco de elección. Pero debe utilizarse una estrategia multimodal que incluya la corrección de factores modificables, uso de dispositivos de compresión, rehabilitación y movilización precoz, etc.
  • El momento de inicio son las primeras 12-24 horas tras la cirugía (no hay beneficio demostrado en utilizarlo antes de la misma), o en el momento de la inmovilización si se trata de lesiones de tobillo o pie.
  • La duración la marca el tiempo de inmovilización o sin apoyo efectivo, teniendo también en cuenta el riesgo del paciente. Suele recomendarse, si se utiliza, un mínimo de 7 días (Italian Intersociety Consensus, 2013).
  • La literatura no es concluyente en la relación del uso de torniquete con el riesgo de tromboembolismo venoso.
  • Algunas lesiones y su tratamiento han mostrado más incidencia de tromboembolismo: fracturas de tobillo, cirugía del retropié y, sobre todo, rotura del tendón de aquiles.

American College of Foot and Ankle Surgeons’ Clinical Consensus Statement- Risk, Prevention, and Diagnosis of Venous Thromboembolism Disease in Foot and Ankle Surgery and Injuries Requiring Immobilization (PDF). The Journal of Foot & Ankle Surgery 54 (2015) 497–507

Deep Vein Thrombosis in Foot anII Italian intersociety consensus statement on antithrombotic prophylaxis in orthopaedics and traumatologyd Ankle Surgery (PDF). Orthop Clin N Am 47 (2016) 471–475

II Italian intersociety consensus statement on antithrombotic prophylaxis in orthopaedics and traumatology (PDF). J Orthopaed Traumatol (2013) 14:1–13

 

Tromboembolismo profilaxis tobillo pie

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