La información sobre las pruebas de detección precoz (cribado) es un asunto que entraña cierta complejidad. Existen algunos sesgos que debemos tener en cuenta.
Para situarme he revisado algunas cosas sobre la historia natural de una enfermedad, aplicable a los diversos tipos de cáncer sobre los que puede plantearse implantar una prueba de detección precoz.
Basándome en este esquema, voy a tratar de explicar dos de los sesgos que pueden observarse al evaluar o dar información sobre las pruebas de cribado, bastante interesantes.
Sesgo de adelanto del diagnóstico (lead-time bias)
“I had prostate cancer five, six years ago,” Mr. Giuliani, a Republican presidential candidate, said in a speech that has been turned into the radio commercial. “My chance of surviving prostate cancer — and, thank God, I was cured of it — in the United States? Eighty-two percent. My chance of surviving prostate cancer in England? Only 44 percent under socialized medicine.»
Bosman J. Giuliani’s Prostate Cancer Figure is Disputed. New York Times, 31/10/2007
Supongamos que tenemos a dos hermanos gemelos que van a desarrollar cáncer de crecimiento lento a los 59 años, cuyo período de latencia sin síntomas es de unos 8 años. Uno no realizaba pruebas de detección precoz, por lo que es diagnosticado a los 67 años, y muere por esta enfermedad a los 70 años. El otro realizaba periódicamente las pruebas, y es diagnosticado a los 60 años, falleciendo a la misma edad. En este caso se observaría que el segundo gemelo sobreviviría más años que el primero, pero a costa alargar el tiempo en el cual conocemos la existencia de la enfermedad (y nos sometemos a tratamiento), sin prolongar el tiempo real de vida.
Por tanto, la prueba únicamente anticipa el momento del diagnóstico, pero sin mejorar la supervivencia. El cribado daría lugar a un tiempo de latencia, entre el momento del diagnóstico, y el momento en que se hubiese detectado por los signos y síntomas. Pero puede ocurrir que la detección tenga lugar después de un punto crítico en el que el tratamiento no mejore el pronóstico. O que la eficacia sea similar al aplicarlo cuando se ha detectado por medio del cribado que cuando se ha detectado por signos o síntomas.
En ese caso, el resultado de la prueba de detección precoz se interpretaría erróneamente como bueno, incrementando medidas como la tasa de supervivencia a los 5 años. Este sesgo lleva a una sobreestimación del beneficio del cribado.
Un programa de detección precoz exitoso debería aumentar el tiempo de vida, y cuando se expresan los resultados por tasa de supervivencia a los 5 años, tiene lugar este tipo de sesgo. Para evitarlo, los resultados deben expresarse utilizando las tasas de mortalidad en el grupo donde se aplica la intervención y el grupo donde no se aplica, mostrando las diferencias por medio de la reducción absoluta de mortalidad.
Sesgo de duración de la enfermedad (length-time bias)
Las pruebas de detección precoz encuentran con más facilidad cánceres de evolución lenta y buen pronóstico que aquellos de evolución rápida.
A menor sensibilidad de la prueba, mayor será el lengh-time bias. En los ensayos, puede corregirse eliminando la primera ronda de cribado (en la que se detectarían más casos en período de latencia y evolución lenta), y adecuando el intervalo entre los cribados siguientes.
Cuando una prueba de cribado detecta de forma más habitual formas de mejor pronóstico, se tiende sobreestimar a su efecto en la supervivencia.
Si el tiempo de evolución hasta la aparición de síntomas tiende a aproximarse a los años de vida del paciente, un cáncer detectado por una prueba de cribado supone un sobrediagnóstico, que constituye otro tipo de sesgo. En este caso particular, su detección no aporta beneficios al paciente, ya que iba a fallecer por otra causa sin llegar a presentar síntomas.
Fuentes
- Gigerenzer G et al. Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics. Psychol Sci Public Interest. 2007 Nov;8(2):53-96
- The Pennsylvania State University. Department of Statistics Online Programs. Books: Lesson 10: Interventional Studies (1) Diagnostic Tests, Disease Screening Studies. Screening biases.
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