Electrocardiograma y ¡zas! bloqueo de rama izquierda

El hallazgo de criterios de bloqueo de rama izquierda (left bundle branch block para los anglosajones) en el electrocardiograma de paciente asintomático y sin enfermedad cardiaca conocida genera una pregunta clásica en medicina: ¿qué hago yo ahora?

Un poco de fisiopatología :0

El bloqueo de rama izquierda del haz de his (BRIHH) modifica totalmente la secuencia de activación del ventrículo izquierdo, de modo que la activación del septo interventricular, que se produce desde la izquierda en condiciones normales (y se propaga directamente al ventriculo izquierdo), se inicia desde el lado derecho. Esa propagación anómala lleva a un retraso de la despolarización del ventrículo izquierdo y a una anomalía de la sincronización de la contracción ambos ventrículos, que llevan a un peor rendimiento hemodinámico. El empeoramiento de la fracción de eyección (disfunción sistólica) es mayor a mayor duración del QRS. De hecho, en pacientes con BRIHH y afectación severa de la fracción de eyección una opción de tratamiento puede ser la implantación de dispositivos de resincronización biventricular.

Left Bundle-Branch Block—Pathophysiology, Prognosis, and Clinical Management. Clin. Cardiol, 2007, 30, 110–115 (PDF)

Bloqueo de rama izquierda

Criterios

ACC/AHA/HRS (Documento PDF): QRS ancho (≥120 ms), QS or rS en V1; R monofásica sin onda Q en V6 y I, R mellada (notched) o con final mal definido (slurred, transformación gradual de la onda R en el segmento ST) en I, aVL, V5 y V6 y, ocasionalmente, RS en V5 y V6

No obstante, una tercera parte de los pacientes diagnosticados con criterios electrocardiográficos realmente no lo tienen, por lo que algunos autores han propuesto elevar la duración de QRS a ≥140 ms (hombres) or 130 ms (mujeres), con QS o rS en V1 y V2, QRS mellada o con transición mal definida con ST en ≥2 de las derivaciones V1, V2, V5, V6, I, y aVL.

Standardization of QRS Duration Measurement and LBBB Criteria in CRT Trials and Clinical Practice. Current Cardiology Reviews, 2013, Vol. 9, No. 1 (PDF).

Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011; 107: 927-34

Lifeinthefastlane: Left bundle branch block 

lifeinthefastlane.com
lifeinthefastlane.com

¿Qué hago yo ahora?

La prevalencia del bloqueo completo de rama izquierda en un estudio transversal en población española era del 1,6% (mayor que en estudios de otros países, según Uptodate entre el 0.2 y 1.1% ). Ésta aumenta con la edad, y es frecuente en ancianos con cardiopatía.

Puede encontrarse en población sana, aunque con frecuencia se asocia a cardiopatía de base. En estudios de cohortes (Framingham) se ha asociado con un mayor riesgo de cardiopatía futura, y con hipertensión, crecimiento cardíaco y enfermedad coronaria. Es un hallazgo asociado a miocardiopatías dilatadas no isquémicas (incluyendo las de origen valvular), donde a veces se detecta en una fase asintomática. Un mayor ancho del QRS en pacientes con insuficiencia cardiaca también se ha relacionado con un peor pronóstico.

Left Bundle Branch Block, an Old–New Entity. J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2012) 5:107–116 (PDF)

Con todo esto, podemos seguir la siguiente pauta en Atención Primaria, teniendo en cuenta que se trata una persona asintomática:

  1. Anamnesis sobre antecedentes familiares, personales y posibles síntomas cardiológicos.
  2. Revisar datos en la historia relacionados con factores de riesgo cardiovascular (en particular coronario).
  3. Exploración física (auscultación cardiaca y pulmonar, edemas).
  4. Radiografía de tórax (¿tendrá cardiomegalia o signos de insuficiencia cardiaca?).
  5. Derivación a cardiología, donde le harán una ecocardiografía, y decidirán si es preciso ampliar estudios para enfermedad coronaria, realizar holter, etc, según la valoración que hayan hecho. En la bibliografía se plantean otros estudios para algunos casos.

NOTA: no hay tanta bibliografía sobre el bloqueo incompleto de rama izquierda, pero éste tiene una relación bastante menos estrecha con enfermedad cardiaca. 

Incomplete Left Bundle-Branch Block - 1968 Circulation
Incomplete Left Bundle-Branch Block – 1968 Circulation
Anuncios