Combinación de antiagregantes y anticoagulantes

A pesar de un teórico efecto complementario en la combinación de antiagregantes y anticoagulantes, al actuar en lugares diferentes de la formación del trombo, su uso combinado (habitualmente warfarina y aspirina), no se basa en muchos casos en una sólida evidencia científica que demuestre un balance favorable riesgo-beneficio.

¿Aporta beneficio la combinación antiagregante y anticoagulante? ¿en qué indicaciones?

1. Fibrilación auricular y enfermedad coronaria

CADIME ha publicado una revisión en 2015 (Año 2015 – Volumen 30 – Número 2)

La combinación anticoagulante (ACO) + antiagregante plaquetario (AGP) está indicada en:

1. FA y alto riesgo de ictus + síndrome coronario agudo (SCA)

2. FA y alto riesgo de ictus + enfermedad coronaria estable (ECE)+ICP/stent

3. La estrategia y duración de tratamiento se establece en función de la indicación (SCA o ECE+ICP/stent) y del riesgo tromboembólico y hemorrágico de cada paciente.

La duración máxima de la terapia combinada será de 12 meses.

El antiagregante de elección es el ácido acetilsalicílico 75-100 mg/día. El NICE en su guía de prevención secundaria en infarto de miocardio de 2013 y la guía americana para el tratamiento de la fibrilación auricular de 2014 desaconsejan la utilización de los anticoagulantes de acción directa en combinación con AGP (de elección warfarina o acenocumarol).

El Consenso Europeo para prevención de ictus en FA asociada a SCA y/o stent, y la guía europea para utilización de anticoagulantes de acción directa en FA, se publicaron en 2014. Describen distintos escenarios clínicos, y de ellos el documento del CADIME extrae estas recomendaciones generales:

– continuar el tratamiento con el mismo ACO (antagonista vitamina K o ACO de acción directa) en pacientes previamente anticoagulados en los que es necesaria la adición de antiagregante.

– en pacientes tratados con antiagregante (clopidogrel o/y AAS) que posteriormente desarrollan una FA y es necesario añadir tratamiento anticoagulante éste podría iniciarse con antagonistas de vitamina K (INR: 2,0-3) o con un ACO de acción directa (que presentan menor riesgo de hemorragia intracraneal y mayor de hemorragia digestiva que los antagonistas de vitamina K). (NOTA: Si la enfermedad coronaria es estable, sin colocación reciente de stent, la anticoagulación sería suficiente con los antagonistas de vitamina K).

– si se utiliza ACO de acción directa en terapia combinada con AGP, se recomienda usar dosis bajas (dabigatrán 110 mg/12h; rivaroxabán 15 mg/24h; apixabán 2,5 mg/12h).

Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) (2014, PDF)

European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation (2014, PDF)

No se recomienda:

  • Iniciar terapia antitrombótica sin evaluar riesgo tromboembólico y hemorrágico del paciente.
  • Tratar con terapia combinada ACO + AGP a pacientes con FA y enfermedad coronaria estable (sin implante de stent).
  • Prolongar más de 12 meses la terapia combinada ACO + AGP.
CADIME
CADIME

2. Fibrilación auricular y enfermedad vascular no coronaria

Pacientes con FA y enfermedad vascular estable (p.e. sin eventos agudos o revascularización en 12 meses previos, sea enfermedad arterial coronaria o periférica)  pueden ser tratados con ACO solamente, sea tratamiento con anti-vitamina K o un nuevo anticoagulante. En esos pacientes estables, no es necesaria aspirina asociada, que puede aumentar el riesgo de hemorragia grave, incluyendo sangrado intracraneal. Fuente: 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation,European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747.

Añadir warfarina a medicación antiagregante para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos en personas con aterosclerosis en miembros inferiores no aporta beneficio y aumenta el riesgo de sangrado grave. Fuente: ACCF/AHA Update Peripheral Artery Disease Management Guideline. Am Fam Physician. 2012 May 15;85(10):1000-1001.

¿Es warfarina una alternativa razonable a aspirina para prevenir el ictus isquémico no cardioembólico? La protección de warfarina es similar a la que proporciona la aspirina en la prevención secundaria de ictus no cardioembólicos. Ante un paciente antiagregado con antecedente de ictus al que posteriormente se le indica anticoagulación, es razonable sustituir tratamiento anticoagulante, ya que la protección sería similar. Fuente: A Comparison of Warfarin and Aspirin for the Prevention of Recurrent Ischemic Stroke. N Engl J Med 2001; 345:1444-1451

En la enfermedad arterial periférica (ateroesclerosis en piernas, carótidas o subclavia) ¿se reduce el riesgo de eventos cardiovasculares añadiendo tratamiento anticoagulante al tratamiento antiagregante? No, no disminuye el objetivo combinado 1 (infarto de miocardio, ictus o muerte por causa cardiovascular), ni el 2 (los anteriores más isquemia severa de arterias periféricas o coronarias que precisen intervención urgente), y aumenta el riesgo de sangrado. El estudio no comparó la combinación con la warfarina en monoterapia ¿Considerar la combinación en pacientes con eventos graves a pesar de monoterapia previa adecuada? Fuente: Oral anticoagulant and antiplatelet therapy and peripheral arterial disease. N Engl J Med. 2007; 357:217-27.

3. Pacientes con válvula mecánica

En 2007, un metanálisis de 10 estudios realizado (con 4180 pacientes) realizó la comparación de ACO frente a ACO+aspirina, en pacientes con riesgo de enfermedad cardiaca. Solamente encontró beneficio neto en aquellos con válvula mecánica.  Fuente: Combined Aspirin–Oral Anticoagulant Therapy Compared With Oral Anticoagulant Therapy Alone Among Patients at Risk for Cardiovascular DiseaseA Meta-analysis of Randomized Trials. JAMA, January 22, 2007, Vol 167, No. 2.

Por tanto (Fuente: Anthony Carnicelli, MD. Anticoagulation for Valvular Heart Disease. 2015):

  • Con válvula mecánica mitral o aórtica y bajo riesgo de sangrado, se recomienda un antiplaquetario como aspirina a dosis baja (50-100 mg/día) asociado a anticoagulante anti vitamina K a largo plazo. (recomendación Grado 1B). Fuente: American College of Chest Physicians, Recommendations for Antithrombotic Therapy in Patients With Mechanical Heart Valves, 2012.
  • A dosis de 75 a 100 mg/día asociado a warfarina en todos los pacientes con válvula mecánica (recomendación Clase I; Nivel de evidencia: A). ACC/AHA Recommendations for Antithrombotic Therapy in Patients With Mechanical Heart Valves, 2013.

Extra:

Editorial: Tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario combinado en pacientes con fibrilación auricular (PDF, 2009)

Editorial ACO + AGP

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